נא לחתום כאן

X
טופס הצהרת בריאות
פרטי האירוע
שמות החוגגים: עידן כץ
תאריך האירוע: 25/12/2020
מקום האירוע: מתחם האירועים דוגמה
כתובת:
הקדמה
אורח/ת יקר/ה, על-פי הוראות משרד הבריאות, כל אורח אשר עתיד להיות נוכח באירוע נדרש לחתום על טופס הצהרת בריאות, ב 24 שעות טרם הגעה לאירוע. במידה והינך מתחת לגיל 18, טופס ההסכמה ימולא ע"י אחד ההורים. אנא מלא/י את הפרטים הבאים.
הצהרה
מחפש מספר במערכת...
אני מצהיר\ה כי ערכתי היום בדיקה למדידת חום גוף, בה נמצא כי חום גופי אינו עולה על 38 מעלות צלזיוס.
למיטב ידיעתי לא הייתי במגע קרוב עם חולה קורונה בשבועיים האחרונים.
אני מצהיר\ה כי איני משתעל\ת וכן כי אין לי קשיים בנשימה*
*למעט שיעול או קושי בנשימה הנובע ממצב כרוני כגון אסטמה או אלרגיה אחרת.
לא התגלה אצלי חשד לנגיף קורונה / איני חולה בנגיף קורונה
התגלה אצלי חשד לנגיף קורונה / נדבקתי בנגיף קורונה
שמור וחתום
שלח עדכון למערכת
התו הלבן - טופס הצהרת בריאות
10COMM.COM
© כל הזכויות שמורות 2020